Суббота, 02 Декабря 2017 02:14

Медицина России пошла "под нож"

На фоне резкого роста дополнительных доходов, который получает бюджет страны из-за стабильного роста цен на углеводороды, мягко говоря, парадоксально выглядит ситуация в отечественном здравоохранении

Одно из ключевых социальных направлений пустили "под нож". В проекте федерального бюджета на ближайшую трехлетку статьи на медицину существенным образом секвестрированы. Данный шаг можно было бы оправдать, если бы ситуация в отечественном здравоохранении была стабильной, в первую очередь, с замещением основных фондов, а здоровье российской нации не вызывало серьезного беспокойства.

Проиллюстрирую всю пагубность сегодняшней картины на конкретных примерах.

Так, по данным Счетной палаты России, в 30% медучреждений нет, внимание, канализации и водопровода, а в 40% нет центрального отопления. Ситуация усугубляется еще одним крайне важным показателем – износ основных фондов в отечественной медицине достиг критического уровня в 56%. Вдумайтесь в эти цифры! Треть больниц и поликлиник не имеют элементарной, и это в 21 веке, когда "космос бороздят ракеты", коммунальной инфраструктуры. Негде руки помыть и, простите, сходить по нужде...

Как заявила глава Счетной палаты Татьяна Голикова, последние три года коэффициент обновления основных фондов только снижается, как и доля государственных инвестиций в это социально важное направление.  Дальше - больше: из 130 тысяч небольших населенных пунктов в России (села, поселки, малые города с населением до 10 тысяч человек) только в 45 тысячах можно получить хоть какую-то медицинскую помощь. Российские граждане, которых угораздило родиться и жить в глубинке, не имеют возможности получить не то, что качественные, а элементарные медицинские услуги.

Складывается четкое ощущение, что в российском Минфине не знают об этих данных. Иначе как можно объяснить решение правительства не давать Минздраву деньги, необходимые для реализации приоритетных проектов по здравоохранению с 2017 по 2025 год. Ведомство, отвечающее за здоровье нации, получит в 52 (!) раза меньше бюджетных средств, чем было запрошено.

По словам главы Счетной палаты, деньги на модернизацию больниц и клиник в регионах должны выделяться из местных бюджетов. Посыл справедливый, но как это реализовать на практике, если долговая нагрузка субъектов Федерации уже достигла астрономической суммы в 2,5 триллиона рублей?! Уже два региона страны (Карелия и Хакасия) публично заявили о своей финансовой несостоятельности. Без бюджетной помощи правительства они не способны выполнять текущие государственные обязательства, в т.ч. и в здравоохранении.

Ведь тариф ОМС, на который постоянно ссылается министр финансов Антон Силуанов, обеспечивает исключительно текущие расходы: зарплату медперсоналу, коммунальные услуги, связь, транспорт, лекарства и оборудование. Всё остальное финансируется из местного бюджета, где денег нет.

К сожалению, ситуация будет только усугубляться. Глава Минфина считает, что "регионы должны научиться зарабатывать", всегда считал, что это функция бизнеса, но никак не органов государственной власти. Логика господина Силуанова поражает своим цинизмом: если вам не хватает денег на медицину, образование, ЖКХ и т.д., занимайте деньги на рынке. Первый вопрос: под какой процент? Со следующего 2018 года регионам будет отказано в бюджетном кредитовании, которое осуществлялось под 0,1% годовых. Я опускаю сентенции в части того, что федеральное правительство на регионах, пусть незначительно, но все же зарабатывало, и обращаю ваше внимание на то, что Силуанов договорился с госбанками, представителями «пятибанкирщины», о том, что они будут кредитовать регионы на текущие государственные расходы под 9,25% годовых. Рост ставки в 92 раза! Это что, грабеж средь бела дня или цинизм, помноженный на материальные интересы «своих пацанов», которые сидят в госбанках?!

Ладно бы денег не было, но они есть! В ФНБ более 400 млрд долларов, в американских гособлигациях более 100 млрд долларов русских денег и т.д. Со следующего 2018 года все дополнительные доходы от роста цена на углеводороды, уровень отсечения 40 долларов за баррель, будут уходит не на развитие, а в "кубышку Кудрина", в госрезервы, созданные на "черный день", но, по-моему, выше обозначенные шоковые цифры говорят о том, что "черный день" для отечественной медицины уже наступил.

Прекратите складировать деньги, господа-чиновники! Пора заняться развитием, как социальной сферы, так и реального сектора экономики, который создает новые рабочие места, расширяет фискальную базу, наращивает промышленное производство в стране. Но нет, в главном финансовом документе страны, федеральном бюджете на 2018-2020 годы, главная цель – обнуление дефицита бюджета. Зачем? Если бы наша экономика поступательно развивалась, если бы возмещались основные фонды, а прямые инвестиции наращивались, то данный шаг полностью бы себя оправдал, но у нас принципиально иная ситуация – экономика стагнирует. Не сокращение дефицита бюджета, а наращивание государственных расходов в социальную сферу и национальную экономику – фундаментальная основа для поступательного развития.

Думаю, многих шокировали цифры Счетной палаты по отсутствию туалетов и водопроводов в медучреждениях России, но ситуация еще более сложная. По данным Татьяны Голиковой, на возмещение амортизированных основных фондов российской экономике ежегодно необходимо более 5 триллионов рублей. Вопрос: где их взять, если бизнес влачит жалкое существование, а Минфин секвкестирует государственные расходы? Ответ: пора распечатать "кубышку Кудрина" и направить эти деньги на развитие страны.

 

Читайте также:

Болезнь российской экономики или что день грядущий нам готовит?

 

***

 

Интервью Председателя Счетной палаты газете «Ведомости»

30 Ноября 2017 г.
Картинки по запросу Интервью Председателя Счетной палаты газете «Ведомости»
Автор фото Максим Стулов / Ведомости
 
«Мы копим. Пока у нас есть резервы, нас в мире уважают»

Татьяна Голикова рассказывает, где забуксовала пенсионная реформа, как ограничить зарплату менеджеров госкомпаний и какая оптимизация необходима госаппарату

Татьяна Голикова почти универсальный чиновник – она отвечала за бюджет в Минфине, а потом воевала с бывшими коллегами, занимаясь социальной политикой, работала в правительстве и Кремле. Последние годы она контролирует чиновников, с которыми прежде работала. Зная проблемы изнутри, она знает и куда заглянуть. И видит ключевой дефект власти. Чиновники боятся ответственности – главное заручиться поддержкой руководителя, а не предложить решение и отвечать за него, описывает она ситуацию в интервью «Ведомостям».

Счетная палата раскритиковала проект федерального бюджета на 2018–2020 гг. в своем заключении, отметив, что его фундамент – макропрогноз – очень зыбкий. Бюджет настолько нереалистичный?

– Мы не критикуем, а оцениваем возможные риски. Заложенный в проект бюджета рост ВВП породил много вопросов. Правительство ожидает, что в 2017 г. экономика вырастет на 2,1%, а к 2020 г. ускорится до 2,3%, рассчитывая, что основным драйвером станут инвестиции. Министр экономического развития Максим Орешкин считает, что этим летом мы росли как раз за счет инвестиций, особенно в строительстве. Но Росстат пересмотрел прошлогодний объем работ в строительстве и увеличил его на 1 трлн руб. – на этом фоне ухудшились показатели девяти месяцев 2017 г., и сомнительно, что инвестиции в строительство покажут такой рост, особенно если исключить крупные стройки – стадионы, Керченский мост, газопровод «Сила Сибири».

Минэкономразвития ожидало роста экономики на 2,2% в III квартале, но предварительная оценка Росстата заметно ниже – 1,8%, за девять месяцев – всего 1,6%. Чтобы заложенный в бюджет-2017 прогноз сбылся, за октябрь – декабрь экономика, по нашим оценкам, должна вырасти на 3,6%. Конечно, будут повышение зарплат, выплаты по контрактам, сезонный рост потребительских расходов, но этого недостаточно. А ведь это и есть база для расчета бюджета 2018–2020 гг.

Минэкономразвития ждет, что в ближайшие три года инвестиции будут расти в том числе благодаря программе инфраструктурной ипотеки, «фабрике проектного финансирования» и поддержке малого и среднего бизнеса. Но какой вклад они внесут в рост, в прогнозе не оценивается. Мы слышали только оценки Орешкина в его выступлениях. При этом программа льготного кредитования малого и среднего бизнеса, согласно прогнозу, завершается в январе 2019 г., а «фабрика», предполагающая госгарантии на 294 млрд руб., учитывая нашу бюрократию, сразу не заработает. В лучшем случае – в середине 2018 г., а эффект от нее проявится или в среднесрочной, или в долгосрочной перспективе. Инфраструктурная ипотека за три года даст 1 трлн руб. инвестиций, ждет министерство, но как формируется этот триллион, не раскрывает.

При этом хотя темпы роста в сценариях (базовый и целевой) прогноза разные, структурные меры в них одинаковые, а их вклад в целевом варианте почему-то меньше (предусматривает более высокий рост ВВП. – «Ведомости»), чем в базовом. Возможно, просто неаккуратность. Мы предложили либо заложить больше структурных мер в целевой прогноз, либо переоценить их влияние. Коллеги оставили это без комментариев.

– Председатель Центра стратегических разработок Алексей Кудрин считает, что можно смягчить бюджетное правило – установить цену отсечения не $40, а $45 за баррель. Вам правило не кажется жестким?

– Не кажется. Следующий год будет переходным, и мы продолжим расходовать фонд национального благосостояния (ФНБ). Жесткое правило начнет действовать с 2019 г., лишь тогда мы станем пополнять ФНБ. Резервы мы существенно подъели, а не стоит забывать, что ФНБ предназначен еще и для долгосрочной сбалансированности пенсионной системы.

Мы копим, потому что хеджируем резервами возможные риски. Пока у нас есть резервы, нас в мире уважают. Но как только они обнуляются, мы попадаем в абсолютно рисковую зону, в том числе из-за введенных против нас санкций. Кроме того, пока нет долгосрочных предложений по пенсионной системе и ее сбалансированности – решение этого вопроса тоже постоянно откладывается.

– Кудрин считает, что более мягкое правило даст пространство для бюджетного маневра – увеличения расходов на здравоохранение, образование, инфраструктуру.

– Дьявол кроется в деталях. Алексей Леонидович, видимо, предлагает сократить «непроизводительные» расходы на оборону и безопасность в пользу «производительных» – на образование и здравоохранение. Но я не согласна, что расходы на оборону и безопасность – непроизводительные. Там есть закупки, стройка, соцподдержка, военные пенсии, здравоохранение, образование. Многие оборонные предприятия – градообразующие. Продукция оборонно-промышленного комплекса – это 5,4% нашего экспорта, пусть немного, но есть тенденция к росту. Это высокотехнологичное производство.

Если перераспределить деньги в пользу здравоохранения и образования, то какие – федерального или консолидированного бюджета? Здравоохранение финансируют федеральный фонд ОМС и региональные бюджеты, образование – бюджеты всех уровней: высшее – Федерация, среднее специальное – регионы, общее – муниципалитеты. Перераспределять ли полномочия, подняв их частично на федеральный уровень? И у кого забрать – у обороны?

– Да, и растянуть программу вооружений, как предлагал Кудрин.

– Растянули еще при Кудрине [он был министром финансов до сентября 2011 г.], дали госгарантии оборонным предприятиям. И в 2016–2017 гг. досрочно их исполняли, чтобы в последующем не тратить ресурсы федерального бюджета на субсидирование процентных ставок по коммерческим кредитам, привлеченным под госгарантии.

– То есть вы считаете структуру расходов оптимальной?

– Не считаю. Я о другом. Нельзя решить проблемы пенсионного обеспечения, здравоохранения, только увеличив финансирование. Система социального страхования к модернизации пока не готова.

Большая часть предложений Алексея Леонидовича справедлива. И в стратегии-2020, и в основных направлениях деятельности правительства все написано хорошо и правильно. Но не может быть предложений без механизмов реализации. Из-за этого воплотить эти программы в жизнь полностью не удается уже в первый год их реализации.

Любая программа требует ответов на непростые вопросы: например, повышать ли пенсионный возраст, вводить ли соплатеж населения за какие-то услуги.

Пенсионный закон не работает

– Пенсионную систему пять лет назад реформировали. Каков результат?

– Новый порядок исчисления страховой пенсии (балльная формула), с введением которого во многом и связывалась последняя по времени пенсионная реформа, так и не заработал. Этот порядок формально вступил в силу с 1 января 2016 г., но индексация пенсий в соответствии с новой формулой ни разу не принималась, всегда действовали разовые решения. Так будет и в 2018 г. До сих пор не утвержден порядок расчета пенсионного коэффициента (балла), хотя такое требование установлено законом.

Я стою на формальной позиции: закон написали, он не исполняется. Либо примите методику расчета пенсионного балла, либо откажитесь от неработающей формулы и предложите новую.

То же относится к реформе досрочных пенсий. Специальная оценка условий труда не охватила основную часть рабочих мест с вредными и тяжелыми условиями труда. Идея переложить ответственность за досрочные пенсии с государства на работодателей, оформленная законодательно, не реализовалась.

Была еще одна хорошая идея: оценить эффективность всех льгот в пенсионной системе и социальном страховании. Пониженные тарифы компенсируются межбюджетным трансфертом из федерального бюджета ПФР, ФОМСу и Фонду социального страхования (ФСС). Есть мнение, что в одних отраслях льготы работают, в других нет. Но их эффективность так и не оценена.

А самое главное – не удалось решить основную стратегическую задачу: добиться долгосрочной финансовой устойчивости пенсионной системы. Пенсионную систему нельзя развивать изолированно, в отрыве от всей системы обязательного страхования и системы трудовых отношений.

– А какие есть варианты сбалансировать пенсионную систему? Можно ли повесить фиксированную часть пенсии на бюджет, как было в 2000-х гг.?

Я была противником той системы, и в свое время убедила Алексея Леонидовича [Кудрина] и Владимира Владимировича [Путина] от нее отказаться. В действовавшем тогда законодательстве пенсия была разделена на три части: базовую, страховую и накопительную, за каждой из которых был закреплен свой источник. Страховой взнос вычитался из единого социального налога (ЕСН), который собирала налоговая служба, а страховые взносы — ПФР. Базовую часть обеспечивали поступления ЕСН, страховую и накопительную – страховые взносы. А потом снизили ЕСН, и базовая пенсия оказалась дефицитной: это было незаметно, потому что дефицит был внутри федерального бюджета. Базовая пенсия должна была быть не меньше среднероссийского прожиточного минимума пенсионера. Каждый раз ее досчитывали - и дефицит внутри федерального бюджета рос.

Стало очевидно, что держать такой дефицит внутри бюджета уже невозможно и нужно сбалансировать пенсионную систему. Решили сделать пенсию единой, и повысить страховой взнос. В качестве альтернативы рассматривали временное закрепление какого-либо федерального налога, чтобы его часть шла на пополнение пенсионной системы в период демографического провала. Ведь базовая пенсия внутри федерального бюджета уже увеличивала дефицит, а значит покрывалась другими доходами федерального бюджета, а не только ЕСН. Налог закреплять отказались, страховые тарифы в отдельных сферах — IT, сельском хозяйстве, других сферах — снизили, и пришлось вводить межбюджетный трансферт. Тогда это казалось правильным.

Если мы вернемся к такому механизму, и будем индексировать базовую пенсию не по формуле, а по прожиточному минимуму пенсионера или по инфляции — ее надо как-то назвать. Социальной? Но социальная пенсия назначается на 5 лет позже страховой и в период работы не выплачивается. Разорвать пенсию — одну платить так, другую этак? На эти вопросы никто не отвечает. А они чувствительны для населения.

- Но какое-то решение необходимо.

Давайте определимся, к какому решению мы готовы. Ведь все равно придется что-то оптимизировать. Давайте в программе экономического развития определим: это мы делаем в приоритете и на это тратим ресурсы, а где-то придется поджаться. И заранее начнем объяснять, не пугая людей тем, что уже завтра им повысят пенсионный возраст или что-то отберут. По таким чувствительным вопросам нужно находиться в общественном диалоге.

- Хорошо, что менять? Чиновники обсуждают ускоренное повышение трудового стажа вместо пенсионного возраста. Это поможет решить проблемы пенсионной системы?

Конструкция предыдущей пенсионной формулы предполагала механизмы стимулирования более позднего выхода на пенсию без изменения общеустановленного пенсионного возраста. Но как мы говорили ранее, сейчас формула изменена.

По моему мнению, увеличение продолжительности страхового стажа – это не способ долгосрочной сбалансированности бюджета ПФР. Этот показатель должен соответствовать жизненному циклу большинства населения России (продолжительность трудоспособного возраста и трудовой карьеры).

Нельзя забывать, что увеличение пенсионного возраста и трудового стажа повлекут и больший объем формируемых пенсионных прав при выходе на пенсию, поэтому должны быть четко определены источники новых выплат в долгосрочной перспективе.

- Но какое-то решение необходимо.

Социальным льготам и выплатам нужна систематизация – пока в этой части исчерпывающий перечень отсутствует. Люди могут иметь право и на федеральную льготу, и региональную. Регионы «приспособились»: если есть дублирующая федеральная льгота, перекладывают ответственность на центр. В лекарственном обеспечении это встречается очень часто. Так что в регионах оптимизация соцподдержки произошла.

Единая система учета позволит понять, сколько видов соцподдержки получает отдельно взятый человек - не важно, региональной или федеральной, – сколько получает лекарств, сколько платит за ЖКХ и т.д. Не зная этого, отменять или модернизировать льготы неправильно.

- Как можно было бы перераспределить расходы?

– Сейчас расходы планируются от базы — нужно набраться смелости и отказаться от этого принципа, например, в 2019 году с принятием 83 федерального закона, в бюджетном законодательстве появился термин «государственное задание» - формирование объемов бюджетных ассигнований на основе определения стоимости госуслуги (работы) и количества таких услуг. Госзадание пришло на смену бюджетной смете. При этом в госзадание не включаются расходы на приобретение оборудования, капитальный ремонт и инвестиции.

Как правило, переход на госзадание, в части определения стоимости услуг, осуществляется методом обратного счета, от уже достигнутого уровня ассигнований делением на количество услуг. Это привело к различной стоимости услуг по идентичным мероприятиями и нарушению конкуренции в бюджетной сфере.

В структуре госзадания наибольший объем расходов приходится на заработную плату, поэтому, как правило, несмотря на имеющиеся перекосы, при оптимизации расходов, госзадание сокращению не подвергается, а уменьшаются объемы средств на оборудование, капитальные ремонты, что в конечном итоге приводит к несоответствию современным требованиям инфраструктуры образовательного процесса, процесса оказания медицинской помощи. Очевидно это нужно менять, подтверждение этому - показатели износа основных фондов за 2016 год в образовании – 47,9%, в здравоохранении и предоставлении социальных услуг – 56%. Коэффициент обновления находится на низком уровне и в течение последних трех лет снижается. Доля инвестиций в образование снизилась с 2,2% в 2007 году до 1,4% в 2016 году, в здравоохранении – с 2,7% в 2006 г. до 1,2% в 2016 г.

После региональных программ модернизации здравоохранения, закончившихся в 2013 году, прошло почти 5 лет. Статистика за 2016 год говорит о том, что 31% медицинских организаций нет водопровода, в 35,5% — канализации, в 40,5% – центрального отопления, 10 900 зданий арендованные. 33% ренгеновских аппаратов в российских клиниках работают уже больше 10 лет и нуждаются в замене, то же касается 24,6% аппаратов УЗИ и 52,7% оборудования для лабораторной диагностики. Сегодня это полномочия регионов. Тариф ОМС обеспечивает текущие расходы – зарплату, коммунальные услуги, связь, транспорт, оборудование не дороже 100 тыс. руб., лекарства. Все, что стоит дороже 100 000 руб., должно финансироваться из бюджета.

Пока не установим правильную пропорцию и структуру расходов, не заинтересуем бизнес в инвестирование в эти сферы, качество госуслуги не будет возрастать.

Неуловимые госкомпании

- В заключении на бюджет вы указали, что правительство переоценило на 700 млрд руб. доходы от дивидендов госкомпаний. В бюджете заложены поступления исходя из того, что госкомпании направят на дивиденды 50% прибыли. Почему расходятся оценки Минфина и Росимущества и почему не удается добиться этого от госкомпаний?

Бюджет формируется на основе действующего законодательства, в котором есть норма — на дивиденды направляется не менее 25% чистой прибыли. Требование о 50% было антикризисной мерой бюджетной консолидации, которую Минфин включи в Основные направления бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2018-2020 гг., которые одобрены правительством.

Безусловно, отчисления в виде дивидендов в объеме 50% от чистой прибыли предприятий стоит оценивать для бюджета позитивно, однако нельзя забывать о необходимости развития компаний. Как показала практика, на основании отдельных решений Правительства допускалось уменьшение норматива перечисления дивидендов, в 2016 г. – по 12 АО, в 2017 г. – по 9.

Нужно определить новый порядок, устанавливающий диапазон и критерии изменения объемов дивидендов. Например, пока госкомпания реализовывает крупный инвестпроект, первые два-три года она платит пониженные дивиденды, потом норматив повышается.

- Может, Счетной палате стоит сфокусироваться на проверке госкомпаний, а не министерств? Ведь от них зависят и дивиденды, и тарифы.

Мы ежегодно включаем в план проверки в отношении наших компаний, но включить всех мы не можем. Для этого нужен очень большой человеческий ресурс. На проверку того же «Газпрома» надо бросить огромное количество людей, и нужен мой постоянный контроль.

- А есть политические препятствия?

Политических препятствий для проверок госкомпаний нет. У нас есть проверки госкомпаний, но не тотальные, а по отдельным направлениям, в первую очередь, когда речь идет о выделении бюджетных средств.

- Зарплаты менеджеров госкомпаний очень высокие — речь не только о руководстве, но и о менеджерах среднего звена. И эти компании заявляют, что им не хватает денег на дивиденды, а иногда просят бюджетных денег.

Компании должны ограничивать размер вознаграждений — либо на основе KPI, либо директивой совета директоров. Конечно, мы видим, что зарплаты высокие. Приглашаем профильных чиновников, входящих в советы [директоров] этих компаний — они сами не всегда это видят. Где-то нам даже удалось через них повлиять на ситуацию. Кстати, в огромном количестве случаев наемные аудиторы не замечают завышения зарплат.

Бегство от ответственности

- Обсуждаются разные концепции экономического развития — Кудрина, Орешкина, Титова, [помощника президента Андрея] Белоусова — но никак не разработают единую. Когда будет обсуждаться финальный документ, и будет ли он вообще?

Такой документ в любом случае должен быть. Ведь он ляжет в основу стратегии избранного на будущий срок президента и нового правительства.

- Но все словно бегут от этого.

Наверное, потому что наряду с хорошими решениями придется принимать и непростые, да, и взгляды на экономическую политику у перечисленных авторов не всегда совпадают.

– Может проектный подход изменить работу госаппарата?

Идея правильная. Вопрос в реализации — госпрограммы тоже были правильной идеей, но ее так забюрократизировали, что реализовать оказалось невозможно. Пока все круги ада пройдешь, финансовый год закончился, вносятся поправки в бюджет и все начинается сначала.

- Чтобы принимать непопулярные решения, нужна реформа госаппарата или политическая воля?

Госаппарат надо оптимизировать — не только чиновников, но и учреждения, внебюджетные фонды. Где лишнее, а где не хватает, уже понятно. Многие боятся ответственности: для них первая задача – заручиться поддержкой руководителя, вместо того, чтобы предлагать решения и за них отвечать.

Мой подход: сначала пытаюсь решить проблему сама, а уже потом, когда понимаю, что нужна воля более высокого уровня, иду к руководству. И проблемы решаю не потому, что мне это поручили, а потому что вижу, что откладывать нельзя.

Татьяна Ломская, Елизавета Базанова, Маргарита Папченкова, Филипп Стеркин

Интервью опубликовано в газете "Ведомости" 30 ноября 2017 года

 

Дополнительная информация

  • Автор: Юрий Пронько

Оставить комментарий

Календарь


« Декабрь 2017 »
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
        1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

За рубежом

Аналитика

Политика