Отложили, как говорится в решении комиссии, "до подтверждения терапевтического эффекта". Противники радикального вмешательства в природу человека празднуют победу. При этом немалая часть научного сообщества убеждена: человечество напрасно тормозит прогресс, ведь когда "редактирование" генов станет заурядным лечением, мы не только избавимся от неизлечимых недугов, но и в корне улучшим геном человечества. Готов ли мир к генной терапии, а человек — к разумному самоусовершенствованию, и если да, то появится ли шанс на новый тип лечения у россиян, выяснял "Огонек"
В небольшой ампуле с неприметной наклейкой — абсолютно прозрачная жидкость. Это Glybera — самое дорогое лекарство в мире. Курс лечения этим препаратом стоит 1,1 млн евро. Одна ампула (53 тысячи евро) содержит сотни тысяч вирусов, в которые ученые встроили копию работающего гена ЛПЛ (ген липопротеидлипазы) — он отвечает за выработку в мышцах особого фермента, который утилизирует в нашем организме жир. Если ген "ломается", то малейшее количество жирной пищи вызывает тяжелое воспаление поджелудочной железы и закупорку сосудов бляшками.
Механизм действия следующий: попав в организм, "лекарственные" вирусы, согласно своей природе, встраиваются в ДНК человека и заменяют "поломанный" ген правильным. Противники говорят иначе: всего несколько уколов в бедро, и человек становится генномодифицированным организмом (тем самым ГМО), потому что его ДНК включает искусственные кусочки гена. Как бы то ни было, эффект в том, что организм сам начинает производить достаточно ферментов, чтобы управляться с жирами, а человек получает шанс на полноценную жизнь.
Фантастическую стоимость разработчики объясняют тем, что Glybera разрабатывали 25 лет и это потребовало гигантских вложений. К тому же круг потенциальных потребителей препарата узок: это нарушение гена встречается у 1-2 человек на миллион. Получается так: стоимость курса лечения сопоставима с дорогостоящими препаратами, которые таким больным приходится пить всю жизнь, чтобы замещать недостающий фермент.
Впрочем, главным прецедентом в случае выхода на европейский рынок этого препарата были бы не деньги. Вслед за Glybera на рынок ЕС могли бы хлынуть десятки препаратов, меняющих гены,— все, что годами копилось в "кладовых" фармкомпаний. Судя по тому, что Еврокомиссия (правительство ЕС) и Европейское медицинское агентство (ЕМА) зеленый свет дали, Европа опасается отстать в этой области от Китая, где официально разрешены к продаже уже два геннотерапевтических препарата (оба по онкологии).
— Метод, который использовался для доставки копии ЛПЛ в геном, применим к разным препаратам,— подчеркивает Томас Сальмонсон, председатель Комитета по лекарственным препаратам для человека в ЕМА.— Значит, мы можем говорить о лечении многих заболеваний, вызванных сбоем в работе генов.
Так почему же немецкая комиссия (ее официальное название G-BA — Объединенный федеральный комитет) в третий раз с 2012-го отказывается выпустить на рынок этот геннотерапевтический препарат? Официальное разъяснение предписывает компании-разработчику предоставить "дополнительные данные о терапевтической ценности препарата", но на самом деле похоже, что чиновники перестраховываются: очень уж громкими были скандалы из-за того, что экспериментальные генные препараты уносили жизни людей. Да, сегодня всем ясно, что за этими лекарствами будущее, но брать на себя ответственность за побочные риски чиновники, контролирующие главный фармрынок Европы, снова не стали.
В заговоре с вирусом
Мысль о том, что благодаря вмешательству в гены можно избавить человечество от ранее неизлечимых болезней, будоражила умы ученых с середины 1970-х — едва разработали основные методы генной инженерии. Специалисты с ходу поняли: принципиальное отличие нового способа лечения в том, что он устраняет не следствия болезни, а ее первопричину. Более или менее реальным этот процесс стал после того, как генетики научились соотносить конкретные гены с болезнями. После проекта "Геном человека" (по расшифровке генома) стало понятно: на деле генов, отвечающих за жизнедеятельность организма, меньше, чем думали,— "всего" 20-25 тысяч (а не 100 тысяч). При этом разного рода "поломки" в генах, приводящие к сбоям в работе организма, явление частое.
— В принципе, в любой популяции каждый 150-160-й ребенок страдает тем или иным наследственным заболеванием,— говорит замдиректора Медико-генетического научного центра РАМН Вера Ижевская.— У взрослых эти цифры поменьше: один на 200-250 человек. Эти заболевания не обязательно тяжелые, потому что генетическая патология бывает разная. К примеру, есть ген, из-за которого значительно повышен холестерин. Еще мы знаем, что от 50 до 70 процентов всей врожденной тугоухости и глухоты тоже вызывают дефекты генов. А бывают системные ситуации, когда поражаются и сердце, и глаза, и интеллект.
Первые серьезные попытки "отредактировать" геном принадлежали настоящим светилам генетики, которые в качестве мишеней выбрали тяжелые недуги, связанные с поломкой в конкретном гене. Идея "редактирования" генома была много раз опробована на растениях и животных: в качестве транспорта выбирался вирус, который "нагружали" полезным компонентом. И вот в 1999-м Джеймс Уилсон, руководитель Института генной терапии при Университете Пенсильвании, приступил к испытаниями вирусного носителя для редактирования генома человека. Уилсон спешил: позже выяснится, что он нарушил правила клинических испытаний, в частности умолчал о смерти подопытных обезьян.
Укол с препаратом для изменения генома ввели 18-летнему Джесси Гелсингеру из Аризоны. Джесси страдал редкой болезнью: его печень не вырабатывала фермент, расщепляющий аммиак — побочный продукт жизнедеятельности организма. Обычно от этой патологи умирают, не дожив до пяти лет, но Джесси — особый случай: мутация не передалась ему по наследству, она возникла в организме спонтанно. После инъекции, содержащей "лекарственные" вирусы, у него поднялась температура, затем развилась мультиорганная патология. На второй день юноша умер.
— Джесси провели генотерапию на основе аденовирусов,— объясняет "Огоньку" Анча Баранова, профессор Школы системной биологии GMU (США), руководитель Центра по изучению хронических заболеваний метаболизма в Колледже наук GMU, директор по науке Биомедицинского холдинга "Атлас" и член Американского общества генетики человека.— Сейчас от них отказались, потому что у некоторых пациентов они вызывают сильную иммунную реакцию. Узнать, будет она или нет, нельзя до того, как аденовирус попадет в организм. Можно сказать, смерть Джесси стала трагедией не только для его родителей, но и для всей генной терапии. Потому что сразу после нее в мире были приостановлены все работы, связанные с применением генной терапии к человеческому организму.
Научная карьера Уилсона была подорвана, а Институт генной терапии и вовсе закрыт. На все эксперименты с "редактированием" генома человека в США ввели бессрочный мораторий. Ученые возмущались, но мораторий в чем-то пошел на пользу. Начали активно искать новые способы доставки генного лекарства и остановились на ретровирусах. В отличие от аденовирусов они не вызывали возмущения иммунитета, но имели другой недостаток — такие вирусы встраиваются в геном бессистемно, "куда Бог послал".
В 2004-м французы представили препарат для лечения тяжелого комбинированного иммунодефицита — заболевания, при котором ребенок рождается вообще без иммунитета. Всю жизнь, к несчастью, недолгую, он обитает в стерильном помещении и даже с родителями общается в резиновых перчатках. Именно таким детям ввели лекарство, исправляющее дефект в гене. Эффект был потрясающим — у 10 детей начал вырабатываться собственный иммунитет, правда, попутно у двоих развились лейкозы (их, к счастью, удалось вылечить). Как выяснилось, ретровирус встроил "лечебный" ген рядом с геном, вызывающим именно этот рак крови. На генотерапии поставили опять жирный крест: контроль за исследованиями терапии стал до того жестким, что поток инноваций на несколько лет иссяк — и в Европе, и в США. Тогда на первое место вышел Китай.
Made in China
— Почти сразу после этих событий в Китае одобрили к применению два лекарства, связанных с доставкой здоровых генов в опухоль,— Gendicine и Oncorine,— говорит профессор Анча Баранова.— Они предназначены для лечения онкологических заболеваний, более конкретно — активируют ген p53, "отвечающий" за подавление роста раковых клеток.
Интересно, что китайцы спешно вывели на рынок не свои разработки, а препараты, которые были сделаны в Южной Корее и США, но не попали к потребителю из-за законодательных преград. В Поднебесной не так щепетильно относятся к условиям выполнения клинических исследований и, как утверждают скептики, замалчивают истинное количество случаев серьезных побочных эффектов. Иными словами, Китай предпочел выпустить в массовую продажу не до конца проверенный препарат, который поможет большому количеству людей (пусть у кого-то он, возможно, и вызовет непредсказуемые последствия). В Европе и США пошли по другому пути: жизнь потенциальной жертвы побочных эффектов (пусть одну-единственную) поставили выше сотен жизней потенциальных пациентов, которым, по мнению ряда специалистов, этот препарат мог бы помочь.
Пока комиссии по биоэтике решают, кто прав, КНР за прошедшие годы не только получил солидную прибыль от продажи препаратов, но и снискал славу столицы генной терапии — именно в Пекин со всего мира едут лечиться люди с тяжелыми формами рака органов головы и шеи. Это побудило группу исследователей из США в 2013 написать руководству Национального института здоровья (он распределяет бюджет в биомедицинской науке) письмо с призывом отказаться от тотального контроля над генной терапией. Через полгода раздумий чиновники согласились с учеными.
Важно отметить, что после вынужденного моратория многие ученые отказались от прежних вариантов вирусов-транспортеров. Сегодня они отдают предпочтение аденоассоциированному вирусу (AAV): подавляющее число людей являются его носителями, поэтому он не буден встречен в штыки иммунной системой. К тому же у AAV есть одна прекрасная особенность: различные виды вируса встраиваются в определенные органы — в печень, глаза, клетки мозга и, как в случае с Glybera, преимущественно в мышцы. Правда, есть у него и недостатки: он может "увезти" весьма небольшое количество лекарственного материала.
Второй вирус, с которым все активней работают ученые, это, как ни странно, вирус, вызывающий СПИД. Исследователи используют его обезвреженную копию, которая обладает перспективными с точки зрения терапии свойствами: умеет проникать в клетки иммунной системы и при этом не активирует онкогены.
Разбудить потенциал
В последние несколько лет ситуация с новыми "генными" препаратами (все они проходят ту или иную стадию испытаний) в мире выглядит воодушевляюще. Медики научились подавлять с помощью генов развитие сложных лейкозов, восстановили зрение слепым от рождения обезьянам и обратили вспять мышечную дистрофию. При этом в ряде случаев многочисленные уколы не обязательны: например, ген, позволяющий бороться с муковисцидозом (системное наследственное заболевание, которое характеризуется поражением желез внешней секреции и органов дыхания), ученые упаковали в аэрозоль для вдыхания.
К слову говоря, у нас в стране в 2012 году выдали регистрационное удостоверение на собственный геннотерапевтический препарат для лечения тяжелых поражений сосудов ног. Препарат представляет собой человеческий ген VEGF 165, который отвечает за рост новых сосудов. Так, почти незаметно для мира, мы стали второй страной после Китая, разрешившей к применению генную терапию.
Конечно, нерешенных вопросов масса. Например, сегодня научились лечить гемофилию (пока что в опытах на животных), доставляя в небольшое количество генов новую копию, которая отвечает за нормальную выработку фактора свертываемости крови. По сравнению со здоровым организмом такое количество составляет процентов 10, но этого вполне хватит, чтобы, предположим, человек, сломав руку, смог дождаться скорой и не умер от кровопотери. Другое дело — те заболевания, когда ген нужно заменять во всем организме, буквально в каждой его клетке. Здесь наука пока бессильна.
— Надо понимать, что технология встраивания работающей копии гена в геном — не единственная возможность добиться результата,— напоминает "Огоньку" профессор Анча Баранова,— иногда проще каким-то образом включить молчащий ген или активировать спящий. В последнее время это делают с помощью двухцепочечных РНК. Представьте себе, что в будущем мы сможем со временем у пожилых понижать работу гена, ответственного за выработку тех самых бляшек в мозгу, из-за которых возникает болезнь Альцгеймера. Это открывает перед человечеством по-настоящему безграничные возможности.
Вернуться в послезавтра
Подобные разговоры о чудесах, которые ждут нас в скором будущем, среди населения, далекого от медицины, породили ажиотаж. Буквально через несколько лет после завершения проекта "Геном человека" стали появляться фирмы, предлагающие прочитать ваш персональный генетический код. Самой известной стала биотехнологическая компания "23andMe", которую основала Анна Войжицки, бывшая жена Сергея Брина, владельца Google. Логика такова: чтобы узнать о себе все, достаточно было заплатить 99 долларов, плюнуть в специальную пробирку и отправить ее по почте. Через пару недель на электронную почту приходило обратное письмо — генетический паспорт человека, содержавший информацию о предрасположенности к 122 болезням, включая болезнь Альцгеймера, астму и онкологию. Предложение взорвало рынок: счет тех, кто прошел через тесты такого рода, шел на миллионы. Пусть посыл создателей был благой: человек имеет право знать все о себе, тем более что скоро медики научатся корректировать гены, которые работают неправильно. Но результат, мягко говоря, превзошел ожидания.
— Главная проблема, которая сегодня связана с коммерческими генетическими тестами, в том, что большинство из них оставляет человека один на один с результатами,— говорит Анча Баранова.— Конечно, право выбора — знать или не знать — должно принадлежать человеку. Только для кого-то оно — повод кардинально изменить образ жизни, а кого-то, наоборот, вгонит в депрессию. В любом случае, тест по генотипированию должен обязательно сопровождаться консультацией врача-генетика, который умеет правильно интерпретировать результаты.
В ноябре 2013-го американские компании, торгующие генотестами, получили уведомление от FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — агентства при Минздраве США), согласно которому отныне в стране генетические тесты приравниваются к медицинским товарам и на них нужно было получить отдельную лицензию. "23andMe" действительно свою деятельность приостановила — на один день, а на другой клиенты компании получили письма с просьбой разрешить использовать их генетический материал для разработки препаратов генной терапии. Огромный массив генетической информации о человеческой популяции сегодня превращается в одну из самых дорогостоящих инвестиций в будущее. Подсчитано: для разработки и выведения на рынок одного только нового препарата для генной терапии нужно примерно 3 млрд долларов. Ясно, что всерьез конкурировать на рынке генетической медицины смогут только очень состоятельные игроки.
Совершенно секретно
Детали
Доступность генетических тестов породила проблему генетической дискриминации. У работодателей и страховых компаний в ходу новые выражения — "неприемлемый генетический профиль", "человек с высоким генетическим риском" и т.д. В принципе, многие из них уже вне закона
1992
Всемирная медицинская ассамблея приняла Декларацию о проекте "Геном человека" еще до начала работ по проекту. Документ отмечал опасность использования генетической информации в немедицинских и евгенических целях, то есть в целях улучшения людей.
1996
ВСШАпринятзнаменитыйзакон HIPAA (Health Information Portability and Accountability Act). Он обязует все организации, имеющие дело с информацией о здоровье, выполнять перечень мер по обеспечению конфиденциальности.
1997
ООН принимает Всеобщую декларацию о геноме человека: "Каждый имеет право на уважение своего достоинства и прав, вне зависимости от генетических характеристик".
2003
По окончании проекта "Геном человека" в США принят дополнительный акт к закону HIPAA. Он рекомендует вводить шифры для хранения медицинской, в частности генетической, информации, оповещать о ее утечках контролирующие органы. Вводится система штрафов. Интересно, что число обращений против самих себе весьма велико: не нажалуешься сам, нажалуется кто-то другой, а это грозит потерей лицензии.
2000
В РФ отредактирован Федеральный закон "Об охране здоровья граждан", статьи 30 (п. 6) ("Права пациента"), 31 ("Право граждан на информацию о состоянии здоровья") и 61 ("Врачебная тайна"). По нему врачебную тайну составляет не только генетическая информация, но и сам факт обращения за ней в медучреждение. Условием любого вмешательства в геном человека называется информированное добровольное согласие, что, правда, невыполнимо, когда речь идет об эмбрионе.
2005
Внесены изменения в Конвенцию о защите права человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины. Запрещены любые формы дискриминации по признаку генетического наследия, а также вмешательство в геном с целью модификации человека и использование генных технологий с целью выбора пола, кроме случаев, когда это обусловлено наследственным заболеванием.
2008
США принимают закон о запрете дискриминации по генетическому признаку, который закрывает доступ к результатам генетических тестов работодателям и страховщикам. Отныне информация о генетических особенностях и предрасположенности человека к тем или иным заболеваниям не может быть использована при приеме на работу, увольнении и повышении по службе, а также при определении суммы страховых выплат. С тех пор подобные законы приняты в 15 странах (в РФ пока нет).
